中大研究显示持续服用RASi类药物可以降低 2型糖尿病晚期肾病患者出现心肾并发症的风险
糖尿病是慢性肾衰竭最常见的成因，香港有一半需洗肾的病人均属糖尿病患者。肾素—血管张力素系统抑制剂（renin-angiotensin-system inhibitor, 简称为RASi），是一种常用的降血压药物，有助降低糖尿病患者患上蛋白尿、炎症和多器官损伤的风险，但它伴随增加高钾血症风险的副作用，因此医学界对糖尿病晚期肾病患者应否停用RASi类降血压药物仍存在争议。
香港中文大学（中大）医学院的研究团队就此进行大型研究，分析了10,400名2型糖尿病并晚期肾病患者停用RASi类降血压药物治疗后患上心血管病、末期肾病、心脏衰竭和死亡的风险。研究发现，糖尿病晚期肾病患者停止服用RASi类药物，可以增加出现心肾并发症的风险。结果已刊登於国际医学期刊《刺针》旗下的《 eClinicalMedicine 》。
中大医学院的研究团队分析了10,400名2型糖尿病并晚期肾病患者数据，发现糖尿病晚期肾病患者停止服用RASi类药物，会增加出现心肾并发症的风险。（左起）中大医学院内科及药物治疗学系助理教授周怡君医生、研究助理教授兼研究第一作者杨爱民博士及内科及药物治疗学讲座教授陈重娥教授。
停用RASi类药物增末期肾病、主要心血管事件及心脏衰竭风险
糖尿病是香港及全球心脏病、中风和肾衰竭的主要成因之一。中大医学院的糖尿病研究人员於过去30年间追踪糖尿病患者出现肾脏并发症的趋势。团队早前发表的追踪研究发现，每六名糖尿病患者中有一人出现肾功能急剧下降。约10% 糖尿病患者患有晚期肾病，他们的肾脏滤过功能下降至30%以下（肾小球滤过率少於30 毫升/分钟/1.73平方米），有较高的风险发展为末期肾病。
中大医学院临床药理学和内分泌及糖尿科团队利用「香港糖尿病数据库」，共分析了10,400 名於2002 年至 2018 年期间，曾经接受 RASi 类降血压药物治疗的2型糖尿病并晚期肾病患者的数据。当中8,634 名患者在进入晚期肾病阶段六个月内，仍然持续服用RASi 类降血压药物，其余的1,766 人则停止了服用RASi类药物。随访中位数为3.6 年，团队分析他们发生主要心血管事件、末期肾病、心脏衰竭和死亡的风险。结果发现，与持续服用RASi类药物的患者相比，停止服用RASi 类药物的患者患上末期肾病的风险增加30%，出现主要心血管事件的风险增加27%，患心脏衰竭的风险大幅增加85%，但全死因死亡率则无差异。
中大医学院内科及药物治疗学系研究助理教授兼研究第一作者杨爱民博士表示：「我们的研究与最近发表於《新英格兰医学杂志》的临床随机对照试验结果相近，该研究招募了411名糖尿病和非糖尿病的晚期肾病患者， 虽然两组肾功能下降的速度差不多， 但是停止服用 RASi 类降血压药物的相对於没有停药的患者，有较多人出现末期肾病和心血管事件。」
研究显示RASi类药物增加高钾血症的风险不明显
肾脏是调节血液中钾等必需矿物质及营养素的关键器官，通常会透过尿液排出过多的钾，但当肾功能出现损伤而无法正常排出，就可能导致血液中的钾含量过高，造成高钾血症。
RASi类降血压药物虽然有助糖尿病人减少蛋白尿、炎症和多器官损伤，但其副作用之一是增加高钾血症的风险。现时的临床诊治中，有 15% 至30%的晚期肾病病人会因为担心出现钾血症或肾功能急剧下降而停用 RASi类降血压药。
研究团队针对 583 名停用 RASi类药物的患者和 3,817 名仍持续使用 RASi的晚期肾病患者的进一步分析显示，两组的高血钾（大於5.5 mmol/L）累积风险在五年期间相似，而高钾血症的风险仅在使用较高剂量的 RASi类药物时才会明显。
领导是次研究的中大医学院内科及药物治疗学系助理教授周怡君医生解释说：「RASi 类降血压药物受制於种种原因，经常被禁止用於慢性肾病患者或需中途停药。其实透过调节膳食中钾的摄入量、定期监测肾功能及避免使用损害肾功能的药物，许多慢性肾病患者可以继续安全地服用RASi 类药物，受益於其保护作用。国际临床指引亦建议， RASi类药物可在定期监测肾功能和血钾水平的情况下使用，特别是在开始服用的首两至四周，RASi类药物可按肾功能和血钾水平作剂量调整，停药则是最后的选择。」
中大医学院内科及药物治疗学讲座教授陈重娥教授总结说：「我们的研究支持糖尿病并晚期肾病患者可以继续使用 RASi类降血压药物。RASi类药物不仅可以保护肾脏，还可以保护其他心血管疾病。末期肾病可以通过控制包括低血糖、高血胆固醇、高血压、过重及吸烟等多种危险因素来预防或延缓。此外, 除 RASi 类药物外，同时服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i) 和胰高血糖素样肽-1受体激动剂 (GLP1-RA) 亦可降低患心脏病和肾病的风险。面对糖尿病为医疗系统所带来日益沉重的负担，医护人员的专业教育和病人教育， 注重定期评估和早期预防，才是长久有效应对方法。」
此研究获中大影响研究奖学金计划及其他资金的支持。
参考资料
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2. Bhandari S, et all, & STOP ACEi Trial Investigators, Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. The New England Journal of Medicine, 2022, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2210639
3. https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/potassium/
4. KDIGO, 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International, volume 102, issue 5S, November 2022
